Titel van het doel (dit gebruiken wij voor de media)

Wat houdt het doel precies in

Waarom moeten we jouw doel kiezen (motivatie)

Wat is de geschatte gevraagde bijdrage voor het aangemelde doel (aangeven in hele euro`s)

Is het doel lokaal/regionaal? JaNee

Voor wie vraag je het aan (naam organisatie/stichting/vereniging/etc.)

Voor- en achternaam 1e contactpersoon

Emailadres 1e contactpersoon

Mobiel telefoonnummer 1e contactpersoon

Voor- en achternaam 2e contactpersoon

Emailadres 2e contactpersoon:

Mobiel telefoonnummer 2e contactpersoon

Logo van het doel

Op welk IBAN nummer kunnen we het geld overmaken

Dit IBAN nummer staat op naam van:

Ben je bereid ons tijdens het weekend te helpen? JaNee  
(denk aan bardienst/hand- en spandiensten)

Zo ja, wat zou je willen doen

Eventuele extra opmerkingen

Wat verwachten we van jou/jullie?
Wij verwachten een afvaardiging aanwezig tijdens de opening en tijdens de sluiting van het Glazen Huis.
Als het geld besteed is, verwachten we enkele foto’s of een filmpje van het resultaat (dus waar het geld aan is uitgegeven) voor mediadoeleinden.